В соответствии с двумя уровнями когнитивной модели схема
терапевтического процесса также предполагает два этапа работы. Первый
(симптоматически ориентированный этап) предполагает работу с
автоматическими мыслями (и связанными с ними эмоциональными и
поведенческими реакциями), второй нацелен на проработку глубинных
источников расстройств — установок и убеждений.
Первый этап начинается с представления модели терапии пациенту. Эта
задача предполагает знакомство пациента с основами эпистемологии —
сведениями об ограниченности, а зачастую и искаженности знания,
поставляемого психическими процессами человека (памятью, восприятием,
мышлением), о тесной связи между мыслью, с одной стороны, и чувством и
действием — с другой. В случае эмоциональных расстройств терапевт
информирует пациента о «порочных кругах» тревоги (неадаптивные
когнитивные процессы ---> тревога —> физиологические сдвиги —>
мысли и т. д.) или депрессии (неадаптивные представления о себе, мире и
будущем —> тоскливый аффект ? пассивность -> снижение самооценки
и т. д.). Цель этого знакомства заключается в подведении пациента к
мысли о том, что его представления о реальности (а именно с ними
сопряжены эмоциональный дискомфорт и дисфункциональное поведение) суть
не сама реальность, а лишь гипотетическое представление о ней,
нуждающееся в проверке, а в ряде случаев и в изменении.
Рабочий альянс терапевта и пациента в КТ имеет свою специфику, которую
Бек определял как «эмпирическое сотрудничество» (Beck, 1976),
Предполагается, что пациент и терапевт работают вместе над
представлением идей пациента в форме гипотез, над проверкой их
валидности и поиском альтернативы в тех случаях, когда они эмпирически
не подтверждаются. От пациента ожидается, что он обучится умению
фокусировать автоматические мысли, соотносимые с разным эмоциональным
опытом, распознавать дисфункциональные базисные посылки и
конфронтировать с ними. КТ предполагает искренность, теплоту и
аутентичность поведения терапевта, а также высокую степень его
активности и директивности. Каждый сеанс в КТ разворачивается по плану:
выяснение чувств и мыслей пациента после прошлого занятия, обзор
домашних заданий, совместная выработка темы настоящего сеанса,
предписание домашних заданий, краткое резюме проделанной сегодня
работы. Однако когнитивный терапевт не всегда следует данному образцу
и, принимая во внимание происходящее на сеансе, готов отойти от плана и
работать по принципу «здесь и теперь».
Основная задача, реализующаяся в ходе первого этапа КТ, — это обучение
пациента навыкам осознания автоматических мыслей, их систематической
регистрации, оценки и конфронтации с ними. Таким образом, в работе с
автоматическими мыслями можно выделить три основных шага: 1) выявление;
2) оценка; 3) изменение автоматических мыслей на более адаптивные.
Основные приемы и техники, релевантные первому этапу, представлены в
следующей таблице.
Таблица 1. Основные шаги в работе с автоматическими мыслями.
Шаги и соответствующие ключевые вопросы
Техники и приемы
1
Выявление и фиксация
Ключевой вопрос: Что промелькнуло в ва шей голове в этот момент?
Дополнительные вопросы: Как вам кажется, о чем вы думали? Возможно ли,
что вы ду мали то-то и то-то или вот это (в соответствии с до гадкой
терапевта)? Возможно ли, что вы ду мали то-то и то-то (вопре ки
догадке терапевта)? Что эта ситуация означа ет для вас?
Техники «заполнения пробела»:
а) уровень воображения — когнитивная репетиция; б) in vitro
(разыгрывание, гештальт с пустым стулом, дублирование); в) in vivo
(самонаблюдение in vivo с фокусировкой на мыслях и регистрацией их в
дневнике).
2
Оценка автоматических мыслей
Ключевые вопросы: Каковы доказательства? Приведите аргументы «за» и
«против». Существует ли альтерна тивный взгляд на происхо дящее? Что
бы я сказал другу, если бы он был в подобной си туации (или: что бы
мог вам сказать ваш друг)?
Техники проверки мыслей как гипотез:
а) эмпирическая — проведение различных эксперимен тов in vitro и in
vivo с последующим записыванием вы водов. Совместный анализ и
регистрация прошлого и настоящего опыта, противоречащего этим мыслям;
б) логическая — оценка «за» и «против» путем подбора фактов,
подтверждающих или опровергающих сужде ния, поиск альтернативных
интерпретаций, выявление искажений логики, их маркировка в дневнике и
разго воре (введение континуума вместо крайностей при по ляризации,
реатрибуция неадекватной персонализации, оценка вероятностей и
парадоксальное преувеличение при катастрофизации и т. д.),
сократический диалог.
3
Изменение через конфронтацию
Ключевой вопрос: Каковы последствия моей убежденности в правиль ности
этих мыслей? Что произойдет, если я из меню свое видение?
Техники логической и эмпирической конфронтации:
а) эмпирическая: регулярное действие вопреки автоматическим мыслям с
последующей пере оценкой мыслей — десенситизация, использование
совладающих карточек; б) логическая: анализ последствий, « up dog »,
внутренний совладающий диалог, отработка навыка формулирования
противоположного взгляда, сократический диалог.
Основная процедура, помогающая пациенту выявить автоматические мысли,
заключается в установлении последовательности внешних событий и
субъективных реакций на них. Клиенту дается примерно следующая
инструкция; «Обычно между конкретной внешней ситуацией и эмоциональной
реакцией на нее (например, «беспричинным» расстройством) существует
промежуток, так называемый «пробел», во время которого обязательно
имеют место некоторые мысли, называющиеся «автоматическими». Они
непроизвольны, бессвязны, мелькают в голове с очень высокой скоростью.
Однако они потенциально осознаваемы, и для понимания ваших реакций
очень важно научиться их улавливать».
Например, пациент уловил связь между встречей с прежним другом и
переживанием печали, при этом он сумел медленно воспроизвести в уме
событие и затем успешно воспроизвести мысли, имевшие место в
промежутке: «Если я его поприветствую, он может не вспомнить и отбрить
меня. Ведь между нами давно нет ничего общего, он достиг так многого.
Теперь не прежние времена!» Другой пациент рассказал о том, что ощутил
острую, на первый взгляд необъяснимую тревогу после сообщения о гибели
друга в автомобильной катастрофе. Он смог заполнить «пробел», когда
припомнил, что вообразил себя жертвой происшествия. В тех случаях,
когда пациент не может самостоятельно отрефлексировать автоматические
мысли в проблемных ситуациях, используются следующие основные
процедуры, обозначенные в таблице 1 как процедуры выявления
автоматических мыслей:
1. Когнитивная репетиция (вариант техники воображения), которая
предполагает пошаговое воспроизведение эмоциогенной ситуации в
воображении с одновременным самонаблюдением за мелькающими в голове
мыслями. При этом проговариваются вслух как события, так и
сопутствующие им автоматические мысли. Основная задача когнитивной
репетиции — стимулировать клиента к «размышлениям вслух». Полученная
продукция регистрируется в специальном дневнике.
2. Среди техник, направленных на выявление автоматических мыслей in
vitro, наиболее популярна техника ролевого проигрывания. С целью
выявления неадаптивных автоматических мыслей, возникающих в
межличностных ситуациях, наряду с вышеописанными можно использовать
психодраматический прием «обмена ролями». Психотерапевт играет роли
различных людей из окружения клиента с характерными для них репликами,
задача клиента — наблюдать за возникающими во время взаимодействия
мыслями, желательно проговаривая их вслух. Результатом вышеописанной
работы становится возросшая способность клиента маркировать проблемные
ситуации, различать и давать наименование различным физическим
ощущениям, чувствам и мыслям. Результатом этой работы является также
«коллекция» различных автоматических мыслей, сопряженных с тяжелыми
душевными состояниями или дисфункциональным поведением. На этом этапе
работы следует подвести клиента к пониманию возможной ошибочности этих
мыслей и, следовательно, к необходимости рассматривать их как гипотезы,
нуждающиеся в проверке, а не как факты объективной реальности.
3. Погружение in vivo сопровождается регистрацией в дневнике. После
информирования о свойствах автоматических мыслей и знакомства с
принципом «заполнения пробела» клиенту дается домашнее задание на
самонаблюдение в эмоциогенных ситуациях. Например, пациента с
агорафобией просят наблюдать за мыслями, приходящими в голову в толпе,
транспорте и т. д. Возможно также совместное с психотерапевтом
выполнение этого задания; при этом пациента просят проговаривать все
впечатления вслух. Клиенту, постоянно откладывающему выполнение важных
дел, дается инструкция на самонаблюдение при очередных попытках
приступить к какому-либо делу. Больному булимией дается задание на
регистрацию мыслей, предшествующих и сопутствующих приступу обжорства.
Результаты самонаблюдения заносят в специальный дневник, ведущийся в
форме трех колонок: «внешняя ситуация», «чувство», «автоматические
мысли». Для пациентов с паническими расстройствами эффективно ввести
еще одну колонку «физические ощущения». В результате такого
систематического самоисследования клиент начинает отчетливо осознавать
взаимосвязи между проблемными ситуациями, определенными мыслями,
чувствами и физическими ощущениями, возникающими на фоне этих мыслей.
Дневниковые материалы становятся предметом обсуждения на
терапевтических сеансах. Второй шаг в работе с автоматическими мыслями
заключается в их оценке как гипотез.
1. Эмпирическая проверка гипотез. Эта процедура требует организации
специальных экспериментов по оценке валидности автоматических мыслей. С
этой целью используются не когнитивные, а, как правило, различные
бихевиоральные техники, основное назначение которых здесь заключается
не только в модификации неадаптивного поведения, но и в коррекции
неадаптивных когнитивных продуктов. Приведем примеры. Репликация
симптома в лабораторных условиях используется в терапии панических
расстройств. С помощью различных приемов, таких, как гипервентиляции
легких по Кларку (Clark, Salkovskis I985), воздействия кофеина или
быстрого подъема по лестнице, воспроизводятся некоторые физиологические
компоненты панического приступа — потоотделение, учащенное сердцебиение
и т. д. Вслед за этим выясняются субъективные интерпретации этих
физических ощущений и возникшие эмоциональные реакции. Если пациенты
правильно интерпретируют возникшие ощущения, например, как результат
подъема по лестнице, то задача психотерапевта обратить их внимание на
связь между интерпретацией и эмоциональным состоянием («Вы приписываете
сейчас свое сердцебиение пробегу по лестнице, а не сердечному приступу,
и вы абсолютно спокойны»). Пациенту также предлагается поискать,
опираясь на лабораторный опыт, альтернативное объяснение сердцебиению в
обыденной жизни, опровергающее убеждение «Сердцебиение — несомненный
признак сердечного приступа».
Техники «редукции тревоги» используются не только с целью облегчить
поведение в проблемных ситуациях, но и с целью коррекции утверждений
типа «Я очень слаб, уязвим и беспомощен; когда моя тревога нарастает, я
не в силах справиться с ней». Во время терапевтических сеансов пациента
обучают навыкам релаксации, техникам контролируемого дыхания по Кларку
(Clark, Salkovskis 1985) в случае панических расстройств, планируемому
отвлечению. Затем эти навыки переносятся за рамки сеанса и используются
во время эпизодов интенсивной тревоги. Опыт преодоления сильной тревоги
используется для проверки предсказаний пациента относительно
собственной беспомощности и неспособности совладать с нарастающим
переживанием. Эта процедура способствует смещению локуса контроля в
эмоциогенных ситуациях к большей интернальности. Техники «активирующей
терапии» (совместное с пациентом составление расписания занятий,
расписание «ранжированных» по сложности заданий, терапия «мастерством и
удовольствием») помогают не только преодолеть пассивность, но и
оспорить обоснованность мнения клиента о собственной непродуктивности,
тем самым сделав его самооценку и эмоциональное состояние более
позитивными. Техники «размораживания аффекта» используются в терапии
депрессивных состояний и самообвинений. Стимулирование внешнего
выражения гнева, визуализация приятных сцен, припоминание приятных
событий прошлого (при упорном отборе только негативного материала
рекомендуют привлекать родственников), стимуляция жалости и сочувствия
к себе, вызывание терапевтом смеха и иронии не только смягчают
тоскливый аффект (или меняют его на более стеническую эмоцию гнева), но
и оживляют альтернативный жизнен- ный опыт больного. Это позволяет
оспорить сопряженные с депрессивным аффектом негативные мысли типа «Я
больше не способен радоваться», «Я сам виноват во всем плохом, что
происходит со мной», «Жизнь наполнена лишь утратами и страданием».
2. Логическая проверка гипотез также нацелена на вскрытие
иррациональных способов мышления. Основной прием, использующийся в ходе
такой проверки, — это сократический дедуктивный диалог терапевта с
клиентом. В ходе такого диалога терапевт помогает клиенту представлять
свои убеждения в форме гипотез и проверять их с помощью многократных
наводящих вопросов, которые позволяют ему прийти к самостоятельным
выводам. В качестве примера сократического диалога приведем диалог Бека
с одним из его пациентов, упорствующим в избегании активности.
Пациент (П) (в ответ на предложенное терапевтом задание): Бессмысленно и пытаться.
Терапевт (Т): Вы уже поняли, что пассивностью ничего не добьешься. Вы
были бездеятельны в течение долгого времени и теперь знаете, что не
стали чувствовать себя лучше. Что же вы теряете, если попытаетесь вести
себя иначе?
П: Если я попытаюсь, я буду чувствовать себя еще хуже.
Т (возможные интервенции):
а) Чувствовали ли вы улучшение в результате лежания?
б) Помогла ли вам пассивность (бездеятельность) чувствовать себя лучше к настоящему моменту?
в) Если пассивность вам до сих пор не помогла, есть основания полагать, что она сейчас вам поможет?
г) Пытаясь вести себя иначе, вы получите шанс на улучшение. Не
исключено, конечно, что вы можете почувствовать себя хуже, но одно
несомненно: если вы будете продолжать лежать, как вы это делали до сих
пор, надежда на улучшение очень мала.
д) Избегая деятельности, вы только критикуете себя и наделяете себя
такими именами, как ленивый, беспомощный, никуда не годный. Вы уже
поняли, что ничегонеделание усугубляет ваше критическое отношение к
себе. Вы становитесь жертвой болезненных мыслей и переживаний.
П: Я не могу этого сделать. Т (возможные варианты):
а) А как вы можете быть в этом абсолютно уверены, пока вы не попытались?
б) Если вы будете делать это хотя бы короткое время, то сможете с этим справиться.
П: Я слишком устал (или болен), чтобы попытаться.
Т: Начав, вы можете убедиться в том, что продолжать легче, чем это вам
кажется. Вы можете убедиться в том, что вы не так уж и устали, чтобы
продолжать. Для того чтобы сдвинуть поезд с места, требуются тонны
угля, а чтобы он продолжал двигаться, требуется совсем немного.
После успешного выполнения задания необходимо указать пациенту на то,
что результат противоречит его самоуничижительным предсказаниям.
Еще одна задача логической проверки — обучить клиента выявлению,
маркировке и исправлению «логических ошибок в суждениях
(сверхобобщений, персонализации, поляризованного мышления и др.). Эти
навыки наряду с навыками осознавания автоматических мыслей,
эмпирической проверки убеждений служат ценным средством
переструктурирования дисфункционального мышления. Приведем примеры
техник, используемых в ходе коррекции алогизмов.
«Шкалирование» — процедура, в ходе которой смягчение крайностей
«поляризации» в суждениях больного достигается с помощвю введения
градуальности. Реатрибуция — пересмотр ответственности за действия и
результаты, который приходит клиента к более сбалансированному
представлению о вкладе различных внешних и внутренних факторов в
случившееся.
Намеренное преувеличение — доведение идеи до крайности (даже до
абсурда) стимулирует переоценку дисфункционального умозаключения.
Оценка объяснений, даваемых поведению других людей; оценка
положительных и отрицательных последствий сохранения или изменения
убеждений. Наконец, еще один вариант логической проверки гипотез, часто
используемый при склонности к «катастрофизации», заключается в подсчете
вероятности самого худшего варианта событий и вероятности того, что это
не произойдет.
В целом процедуры «заполнения пробела», эмпирической и логической
проверки гипотез, домашние задания и работа на сеансах позволяют
терапевту и клиенту собрать необходимый материал для очередного
терапевтического шага — развития «альтернативной логики».
Третий, последний шаг в работе с автоматическими мыслями — это
конфронтация с ними с целью их изменения. Предшествующая работа сделала
отчетливой ту неадаптивную «логику» восприятия и мышления клиента,
которой он обязан мучительными душевными состояниями и
дисфункциональным поведением. Теперь важно поощрять клиента оспаривать
аргументы этой «логики» и вырабатывать альтернативные, более
конструктивные способы мыслить. С этой целью часто используются техники
«колонок» (Beck, 1976) и приемы внутреннего совладающего монолога
(Meichenbaum, 1977; Joyce- Moniz, 1988).
Процедура заполнения «колонок» может выполняться пациентом как
совместно с терапевтом, так и самостоятельно. Эта процедура
предполагает заполнение специально разграфленного на несколько колонок
листа. В первой колонке регистрируется проблемная ситуация, во второй
отмечается возникшее в ситуации чувство (тревога, тоска, раздражение и
т. д.), в третьей колонке записываются автоматические мысли, возникшие
в ситуации, в четвертой — все соображения «за», то есть подтверждающие
автоматические мысли (например, если автоматические мысли возникли в
ситуации общения и связаны с возможным отвержением и непринятием со
стороны других людей, то в этой графе записываются все аргументы в
пользу именно такого отношения: «Я часто теряюсь в присутствии других
людей», «Проявления слабости вызывают у других людей смех и непринятие»
и т. д.). Когда отчетливо вербализируются все дисфункциональные мысли и
их основания, клиент и терапевт переходят к заполнению последней, пятой
колонки, куда заносят все соображения «против», то есть опровергающие
как автоматические мысли, так и соображения «за». Эти аргументы
«альтернативной логики» следует записывать в емкой, лаконичной форме.
Задача клиента — воспроизводить эти аргументы в проблемных ситуациях. С
этой целью клиента обучают навыкам внутреннего монолога.
Результатом первого этапа работы является возросшее самопонимание
клиента — осознание тех автоматических мыслей, которые «запускают»
тяжелые эмоциональные состояния и неэффективное поведение, а также
способность совладать с ними. К концу данного этапа психопатологическая
симптоматика, как правило, редуцируется, что служит основой для
перехода к следующему, второму этапу — к проработке базисных посылок
(или схем).
Второй этап терапии — это этап работы с убеждениями. Отметим, что
разработка терапевтических стратегий по модификации глубинных
когнитивных структур — это относительно недавнее достижение КТ конца
80-х — начала 90-х годов. В литературе 60—70-х годов задача по
видоизменению глубинных источников расстройств практически не
ставилась, и соответствующие процедуры не освещались. Разработка этих
процедур связана с усилением интереса когнитивных терапевтов к
личностным расстройствам (Beck, Freeman, 1990).
Последовательность работы с убеждениями представлена в таблице 2.
Таблица 2. Шаги в работе с убеждениями
Шаги в работе с убеждениями
Ключевые вопросы
Техники и приемы
1
Выявление и фиксация
Ключевой вопрос: Что эта ситуация значит для вас?
Техники выявления убеждений:
1) совместное с клиентом заполнение диаграмм на основе анализа
дневниковых записей и маркировка общих тем; 2) техника «пущенной вниз
стрелы» — выявление обобщенного смысла автоматических мыслей и
поведения; 3) обучение последующей маркировке реакций в со ответствии
с этим убеждением, составление списка собственных дисфункциональных
убеждений, оживление детских воспоминаний.
2
Оценка убеждений
Ключевые вопросы: Каковы доказательства? (Аргументы «за» и «про тив».)
Существует ли альтерна тивный взгляд? Есть ли у вас друзья, живу щие
вопреки этому убеж дению, и что вы можете о них сказать? (Примеры из
жизни других людей.)
Техники проверки убеждения как гипотезы:
1) эмпирическая проверка через предупреждение реакции, принцип «делай
то, что трудно» с после дующим анализом, анализ жизненного опыта
других людей; 2) логическая проверка — анализ последствий убеж дения
для жизни, отыскание «за» и «против» этого убеждения, сократический
диалог, вскрытие источников в детстве и оценка настоящего, вскрытие
порочного круга самосбывающегося пророчества.
3
Изменение через конфронтацию
Ключевые вопросы: Каковы последствия моей убежденности? Что произойдет, если я из меню свое видение?
Техники конфронтации:
1) действие вопреки убеждению и фиксация выводов, целенаправленная
выработка альтерна тивных убеждений; 2) целенаправленный подбор фактов
под новые адаптивные убеждения — выписывание на соответ ствующем
листе; 3) овладение навыком совладающего диалога — тех ники « up dog
», обмена ролями с ведущим; 4) девятишаговый рефрейминг — выявление и
мо дификация убеждений с помощью воображения.
Таким образом, проработка установок и убеждений также осуществляется в
три шага. Первый шаг — выявление установок и убеждений. Этот шаг
требует ознакомления пациента с существованием правил, идей и убеждений
(о себе, других людях, о мире в целом), которыми он осознанно или
неосознанно руководствуется в жизни. С целью их выявления используются
несколько техник, основные из которых — «маркировка тем» и техника
ведения диалога, которая имеет название «пущенная вниз стрела».
«Маркировка тем» требует анализа всех материалов, накопившихся в ходе
терапии — дневников, воспоминаний, сообщений на сеансах — с целью найти
ответ на вопрос: каковы общие темы в этих данных? Полезно сначала
замаркировать темы, к которым пациент постоянно возвращался на сеансах,
а затем дать ему инструкцию выявить другие темы по дневниковым
материалам. Особенно ценную информацию представляет здесь материал,
полученный с помощью техники колонок. Когда темы замаркированы, тогда
убеждения полезно сформулировать в виде причинно- следственных
утверждений «если. . . то...» Например, анализ речевой продукции
больных агорафобией с паническими расстройствами часто обнаруживает
следующее базисное утверждение: «Если я проявлю слабость (в виде
головокружения, обморока и т. д.), то люди отвергнут меня», за которым
стоит базисная ценность «силы» и недоверие к способности людей
сострадать и сочувствовать.
Особый способ задавания вопросов, нацеленный на извлечение базисных
посылок (техника «пущенной вниз стрелы»), проиллюстрирован следующим
диалогом с одной из пациенток, которая была сильно огорчена разговором
с подругой во время обеденного перерыва на работе (Beck, Freeman, 1990,
p. 82). В скобках даны названия мыслительных алогизмов, содержащихся в
суждениях пациентки:
Терапевт (Т): Какие мысли мелькали у вас в голове во время обеда?
Пациентка (П): Линда игнорирует меня. (Селективная фокусировка, персонификация.)
Т: Что это означает?
П: Я не могу ладить с людьми. (Интернальная атрибуция, сверхобобщение.)
Т: Что это для вас значит?
П: У меня никогда не будет друзей. (Абсолютистское предсказание.)
Т: Что это означает — «не будет друзей»?
П: Что я одинока. (Глубинная схема.)
Т: А что для вас означает «быть одинокой»?
П: То, что я всегда буду несчастливой (начинает плакать).
Комментируя диалог, авторы замечают, что проблема данной пациентки была
также связана с ее убеждением: «Если люди не реагируют на меня, значит,
я им не нравлюсь». Принципиальным моментом в приводимом диалоге
является появление сильной эмоциональной реакции (слез), что, по мнению
Бека и Фримэна (Beck, Freeman, 1990), является не только показателем
точного попадания на ключевую базисную посылку, но и ее доступности
видоизменениям. Задачам осознания и модификации неадаптивной «жизненной
философии» соответствует и третий принцип «оживления детских
переживаний». Анализ детского материала необходим для понимания
источников неадаптивных когнитивных паттернов. Воскрешение «патогенных»
ситуаций способствует лучшему осознанию жизненных правил и стратегий,
изменению порожденных травматическим опытом установок, а также
частичному снятию ответственности и самообвинений. Основные приемы,
используемые для работы с детским материалом, — техника ролевой игры и
техника воображения.
Второй шаг — оценка обоснованности и полезности уже выявленных
убеждений. Так же, как и в случае автоматических мыслей, эта оценка
может быть эмпирической и логической. Эмпирическая проверка основана на
уже описанных в начале статьи бихевиоральных техниках конфронтации, к
которым, однако, добавляется последующая оценка соответствия реального
происшествия иррациональному убеждению. Такую конфронтацию удобно
проводить под лозунгом: «Делай то, что трудно». Например, пациентке,
которая уверена в том, что ничто не сможет доставить ей удовольствия
(убеждение: «Я навсегда утратила способность радоваться»), предлагается
составить список ранее приносивших удовольствие видов деятельности и
каждый день текущей недели выполнять что-то из этого списка (например,
рисовать, вязать или гулять). На следующем сеансе анализируется
эмоциональное состояние пациентки во время этих занятий и обсуждается
связь между депрессивной пассивностью и безрадостностью. На этой основе
формулируется новое убеждение: «Я в состоянии привнести в свою жизнь
элементы удовольствия и радости».
Примером логической работы с убеждением может быть анализ его
последствий для жизни пациента. Например, довольно распространенное
убеждение «Просить о помощи — значит проявлять слабость и лишаться
уважения других» имеет ряд негативных последствий для жизни. В новой
деятельности часто возникают состояния фрустрации, сбоя, фактической
неудачи из-за запрета обратиться за помощью. Крайне низкий уровень
инструментальной и эмоциональной поддержки, связанный с этим
убеждением, приводит к состояниям одиночества и хронической тревоги.
Связи с людьми носят поверхностный, формальный и часто односторонний
характер, причем другие люди могут воспринимать носителя убеждения как
гордого и высокомерного. Таким образом, разрушается творческая
деятельность, близость с людьми и психическое здоровье. Обычно такой
анализ впечатляет клиента, заставляет усомниться в своих убеждениях и
воодушевляет на борьбу с ними. Третий шаг в работе с убеждениями — их
изменение через конфронтацию. При этом могут применяться следующие
приемы.
Специальные дневниковые техники разных видов. Например, пациента с
базисной посылкой «Я беспомощен» просят постоянно вести дневник с
несколькими разделами: «работа», «общение», «родительские обязанности»,
«собственные интересы». Ежедневно в каждую графу пациент заносит
примеры, пусть самые незначительные, иллюстрирующие способность
человека функционировать самостоятельно. Таким образом постепенно
вырабатывается эмпирическая основа для формулировки новых
альтернативных убеждений: «Я могу справляться с работой, устанавливать
контакты с людьми, заботиться о своих детях». Пациент может
возвращаться к этим записям во время стрессогенных событий и неудач,
когда активируется старое дисфункциональное убеждение. В так называемом
«дневнике предсказаний» пациенты записывают, что может случиться в
определенных ситуациях, если негативные убеждения справедливы. Позднее
они могут зарегистрировать реальное происшествие и сравнить его с
предсказанием. Этот вид дневниковой работы особенно показан при
катастрофическом мышлении. Наконец, третий тип дневника предполагает
активный анализ событий каждого дня с позиций старых и новых базисных
посылок. Например, пациентка со страхом вызвать чье-либо недовольство
анализирует свой инцидент на работе, когда ей пришлось критиковать
подчиненного за плохую работу. Она записывает в своем дневнике: «Он,
кажется, разозлился на меня, когда я критиковала его работу. По моей
старой схеме, я бы переживала это событие как ужасное и расценивала его
как признак того, что меня невозможно любить. Теперь я вижу, что всего
лишь проявила ответственность за качество работы. Я не вижу ничего
ужасного в том, что это его взбесило. Вовсе не обязательно, чтобы всем
и всегда было комфортно со мной» (Beck, Freeman, 1990, p. 86). Дневники
такого рода помогают построить новые адаптивные схемы, закрепить их с
помощью соответствующего опыта и противодействовать неадаптивным
базисным посылкам при переработке новых жизненных событий.
Когда у клиента уже развит устойчивый навык вычленения убеждений,
стоящих за мгновенными эмоциональными реакциями и автоматическими
мыслями, он может вести систематический совладающий диалог с этими
убеждениями, используя все усвоенные на сеансах аргументы «за» и
«против». Например, в самых разных ситуациях у пациентки
актуализируется убеждение «Я убогая», за которым стоит тяжелый и
унизительный опыт жизни в семье алкоголиков и постоянная нужда. Пройдя
курс терапии, она научилась в подобных ситуациях справляться с чувством
унижения и беспомощности, используя следующие аргументы: «Этот опыт
сейчас — мое жизненное богатство. Он помогает мне многое ценить и
понимать в жизни, помогать другим людям и лучше понимать их проблемы.
Моя жизненная закалка делает меня более устойчивой к различным
невзгодам по сравнению со многими изнеженными однокашниками, которым я
раньше завидовала».
В заключение отметим, что когнитивная психотерапия является одной из
самых молодых областей психотерапии. Она активно растет и развивается
как область знания и практики. Ее теоретические основания требуют
дальнейшего развития и проработки, что создает большое поле
деятельности для молодых ученых психотерапевтов.
Библиография
ШУЛЬЦ Д., ШУЛЬЦ Э. (1998) История современной психологии. —СПб.; Евразия.
ЭЛЛИС А. (1999) Психотренинг по методу Альберта Эллиса. — СПб.: Питер.
ЮНГ К. Г. (1993) Проблемы души нашего времени. — М.: Прогресс.
BANDURA А . (1969) Principles of Behavioral Modification. — N. Y: Holt.
BECK A. T. (1967) Depression: clinical, experimental and theoretical aspects. — N. Y.: Harper and Row.
BECK A. T. (1976) Cognitive therapy and the emotional disorders. — N. Y: American Book.
BECK A. T. (1993) Cognitive Therapy: Past, Present and Future // J. of consulting and clinical Psychology. 61, 2, 194-198.
BECK А . Т ., EMERY G. (1985) Anxiety disorders and phobias. A cognitive perspective. —N. Y: Basic.
BECK А . Т ., FREEMAN A. (1990) Cognitive therapy of personality disorders. — N. Y: Guilford Press.
BECK А . Т ., RUSH A. J., SHAW B. W., EMERY G. (1979) Cognitive therapy of depression. — N. Y: Guilford , 142-164.
CLARK A., SALKOVSKISP. (1985) Respiratory control as a treatment for panic attacks // J. of behavioral therapy. 16, 1, 23-30.
COTTRAUX J., MOLLARD E. (1988) Cognitive therapy of phobias //
Cognitive therapy (theory and practice) / Ed. C. Perris et at. —
Berlin-Heidelberg-London: Springer-Verlag, 179-197.
DOBSON K. S. (1988) The present and future of the cognitive-behavioral
therapies // Handbook of cognitive-behavioral therapies /Ed. K. Dobson.
— N. Y: Guilford press, 273-306.
DRYDEN W., ELLIS A. (1986) Rational-emotive therapy // Cognitive-behavioral approaches to psychotherapy. — London : Harper-Row.
DORSSEN А . (1985) Die «Cognitive Wende» in der Verhaltenstherapie —
erne Brucke zur Psychoanalyse // Nervenartz. B. 56, 479-485.
ELLIS A. (1993) Reflections on Rational-Emotive Therapy // J. of consulting and clinical psychology. 61, 2, 199-201.
EPSTEIN N., BAUCOM D, (1988) Cognitive-behavioral marital therapy. — N. Y,: Branner and Mazel.
GUIDANO V. F. (1988) A system process-oriented approach to cognitive
therapy // Handbook of cognitive-behavioral therapies / Ed. K. Dobson.
— N. Y,: Guilford press, 214-272. Hour M. A.,
GRIEZER E. (1986) C02 inhalation in the treatment of panic attacks // J. of behavioural therapy. 24, 145-150.
INGRAM R. E., HOLLON S. D. (1984) Cognitive-behavioral interventions: research, theory and procedures. — N. Y.: Academic.
JARRET R. В ., RUSH A. J. (1988) Cognitive therapy for panic disorders
and generalised anxiety disorder // Cognitive Psychotherapy, theory and
practice / Ed. C. Ferris. — Berlin-Heidelberg- London: Springer-Verlag,
253-275.
JOYCE-MONIZ L. (1988) Self-talk, dramatic expression, and
constructivism // Cognitive therapy: theory and practice / Ed. C.
Perris, 276-306. KOVACK M., BECK, A. T. (1976) Maladaptive cognitive
structures in depression // American Journal of psychiatry. 135,
525-535.
LAZARUS R. S. (1968) Emotion and adaptation: conceptual and empirical
relations // Nebraska symposium on motivation / Ed. W. Arnold.
LIOTTI G. (1988) Attachment and cognition: A guideline for the
reconstruction of early pathogenic experiences in cognitive
psychotherapy // Cognitive psychotherapy, theory and practice / Ed. C.
Perris, 62-80.
LLOYD A., LISHMAN H, (1975) Effects of depression on speed of recall of
pleasant and unpleasant experiences // J. of Psychological Medicine. 5,
173-180.
MAHONEY M. J. (1993) Introduction to special section: Theoretical
developments in the cognitive psychotherapies // J. of consulting and
clinical psychology. 61,2, 187-193.
McPherson F. M. (1988) Cognitive therapy for bulimia//Cognitive therapy: theory and practice / Ed. C. Perris, 306-324.
MEICHENBAUM D. (1977) Cognitive behavior modification. —N. Y: Plenum.
MOLEN VAN DER G. M., Ноит VAN DEN M. A. (1986) Cognitive determinants
of lactate induced anxiety // J. of behavioral research and therapy.
24,6, 677-680.
NORCROSS J. C. (1989) The movement toward integrating the psychotherapy: An overview // American J. of psychiatry. 146, 138-147.
PERRIS C. (1988) The foundations of cognitive psychotherapy and its
standing in relation to other therapies // Cognitive psychotherapy:
theory and practice / Ed. C. Perris, 1-44.
REHM L. P.,ROKKE P. (1988) Self-Management therapies //Handbook of
cognitive-behavioural therapies /Ed. K. Dobson. — N. Y.: Guilford
press, 357-386.
REINICK.ER H. (1998) Verhaltenstherapie // Praxis der Psychotherapie
(Hg.: Senf W., BrodaM.). — Stuttgart-N. Y: G. Thieme Verlag, 140-176.
ROBINS C., HAYNES A. (1993) An appraisal of cognitive therapy //J. of consulting and clinical psychology. 61, 2, 205-214.
SCHACHTER S. (1964) The interaction of cognitive and physiological
determinants of emotional state // Advances in experimental social
psychology / Ed. L. Bercowitz. Vol 1, — N. Y.
SELIGMEN M. (1975) Helplessness: on depression development and death. — San Francisco : Freeman.
SELIGMEN M., ABRAMSON L. (1979) Depressive attributional style // J. of abnormal psychology. 88, 242-247.
THORPE R. E., BURNS L. E. (1983) The agoraphobic syndrome. — N. Y: Willey.
WARWICKH. M. (1991) A controlled trial of cognitive psychotherapy for
hypo-hondriasis // Cognitive therapy in clinical practice / Ed. J. M.
Scott, — London : Routledge and Kegan Paul, 78-102.
WOLPE J.D., LAZARUS A, A. (1966) Behavioural therapy techniques. A
guide to the treatment of Neuroses. — Oxford : Pergamon Press.
ZAJONC R. (1980) Feeling and thinking. Preferences need no inferences // American Psychologist. 35, 151-175.
ZURILLAT. J. (1988) Problem-solving therapies // Handbook of cognitive
behavioural therapies / Ed. K. Dobson -N. Y: Guilford press, 85-135.
