В процессе когнитивной терапии специалисты работают на двух уровнях
когнитивного процесса: а) с так называемыми «автоматическими» образами
и мыслями, связанными с переработкой текущей информации и являющимися
реакцией на происходящее в настоящий момент; б) убеждениями,
установками и правилами, представляющими собой систему глубинных
представлений индивида о себе и об окружающем мире, в которой
фиксирован его прошлый опыт.
Рассмотрим динамический компонент когнитивного процесса — ситуативно
отнесенные мысли и образы, получившие название «автоматических» (Beck,
1967). Данное название отражает основную характеристику этих способов
переработки информации — их рефлекторность, непроизвольность,
быстротечность и бессознательность. При этом способе человек не
выбирает информацию для размышлений, а сосредоточивается на ней
невольно. Эти мысли резко отличаются от осознанных, при которых
сохраняется известный контроль над предметом и логикой размышлений. Тем
не менее субъективно они переживаются как вполне правдоподобные, и их
валидность внутренне не оспаривается. Эта особенность делает, по мнению
Бека (Beck, 1976), данные мысли «похожими на слова, произносимые
родителями очень доверчивым детям». У большинства людей ежедневно
отмечаются комбинации контролируемых и автоматических процессов. В
случае эмоциональных расстройств доминируют автоматические процессы со
специфичным содержанием (Ingram, Hollon, 1984; Seligmen, 1975; Beck,
Emery, 1985). Так, больной реактивной депрессией после смерти жены
может быть одолеваем мыслями типа: «Я не могу жить без нее» или «Я
больше никогда и ни в чем не найду радости». Студента с экзаменационной
тревогой в ситуации подготовки к тесту одолевает мысль: «Если я
провалюсь, мне придет конец»; пациента с социальной фобией в ситуациях
межличностных контактов — мысли о возможном отвержении со стороны
других людей. Автоматические мысли такого рода непосредственно ведут к
эмоциональным и поведенческим реакциям. Степень неадаптивности этих
реакций пропорциональна степени мыслительных искажений или
преувеличений. Так, в уже приводившемся примере с экзаменационным
стрессом в результате наплывов автоматических мыслей студент может
испытать мощный приступ тревоги, беспомощности и отчаяния, отказаться
от прохождения экзамена и принять решение уйти из института.
Неадаптивность автоматических мыслей, присущие им искажения или
преувеличения в оценках внешней ситуации объясняются
дисфункциональностью лежащих в их основе убеждений и установок разного
уровня и глубины. В КТ выделяются промежуточные и базисные установки
или посылки (Beck, 1993). Кроме того, выделяются компенсаторные
установки, служащие щитом от содержащейся в негативных убеждениях и
верованиях угрозы. Например, в ситуациях необходимости выполнения
какой-либо работы у больного постоянно актуализируется промежуточная
установка: «Если я не справлюсь очень хорошо, значит, я несостоятелен».
Вместе с ней актуализируется компенсаторная установка: «Если я не буду
стараться, то неудача не будет связана с моей несостоятельностью». В
результате на уровне поведения возникает избегание, откладывание
работы, выполнение ее в последний момент. Все это сопровождается
чувствами тревоги и тоски. В основе этого сценария лежат более глубокие
базисные установки (представления о себе и других людях): «Я
несостоятелен», «Другие люди критичны и враждебны». Итак, базисные
посылки — «это система глубинных установок человека по отношению к
самому себе, миру и людям, задающая основу для переработки текущей
информации и стратегии решения проблем» (Robins, Hayes, 1993, p. 205).
Базисные посылки представляют собой жизненную философию человека, в
которой фиксирован весь его жизненный опыт; особую роль здесь играют
детские впечатления и воздействия семьи (Liotti, 1988). Лица с
психическими расстройствами имеют определенные дисфункциональные схемы,
которые заставляют их искаженно воспринимать и оценивать текущие
ситуации и, соответственно, испытывать отрицательные эмоции и
неадаптивно действовать. Например, одна из юных пациенток доктора М.
Ковак (Kovack, Beck, 1976) не дождалась вечернего звонка от своего
приятеля. Ожидание вызвало тоскливое состояние, в котором больной
удалось уловить автоматические мысли: «Он не позвонил сегодня
вечером... он вообще не хочет меня видеть». Это умозаключение было явно
ошибочным, так как не основывалось на фактах. Оно также было
неадаптивным, так как вело к усилению дисфории, суицидальным мыслям и
сниженной активности в течение вечера. Такая интерпретация случившегося
была естественным следствием убеждения пациентки: «Если я не важна для
другого, мне не следует продолжать жить», «Быть важной для другого»
означало для пациентки быть предметом постоянного внимания людей;
предполагалось, что они должны ее постоянно навещать, заботиться о ней
и с готовностью выполнять все обещания. Можно предположить, что
базисная посылка у этой пациентки связана с чувством собственной
малоценности: «Я ничего не значу». Постоянный поиск внимания в таком
случае — это ее компенсаторная стратегия поведения, основанная на
компенсаторном убеждении: «Если люди проявляют внимание ко мне и ценят
меня, значит, я все же представляю собой какую-то ценность».
Движение на начальных этапах психотерапии происходит от автоматических
мыслей к выявлению убеждений. Например, в уже упомянутом примере
необходимости какой-либо работы у больного выявляются мысли типа: «Вряд
ли у меня получится освоить это на высоком уровне. Увидят, что я так
себе, середнячок, опозорюсь». В результате он делает работу в последний
момент и думает при этом: «Если бы посидел, мог бы сделать лучше, я
просто не старался». Систематическое выявление такого рода мыслей в
различных конкретных ситуациях, сопряженных с выполнением какой-либо
деятельности, приводит к выявлению ранее упомянутых промежуточных
установок: «Если не справился блестяще, значит не справился вообще»,
«Если не старался, то причина неудачи не в моей несостоятельности». По
мере работы с различными типами ситуаций набирается материал для
выявления базисного убеждения. Таким образом, идет постоянный процесс
когнитивной концептуализации, то есть представления проблем клиента в
виде диаграмм, включающих три блока:
1) проблемные ситуации, чувства, способы поведения и автоматические мысли, связанные с ними;
2) промежуточные и базисные установки, стоящие за автоматическими мыслями;
3) ранний детский опыт, в котором эти установки сформировались.
На основе когнитивной концептуализации происходит работа по изменению
неадекватных мыслей и убеждений. Задача по изменению этих элементов
очень непроста, так как установки и верования отличаются большой
стабильностью. Диктуя человеку определенные способы поведения, они
вновь и вновь подкрепляются его результатами. Например, базисное
убеждение типа «Меня никто не любит» делает человека чрезмерно
чувствительным к проявлениям любви или отвержения со стороны других,
зачастую компенсаторно заставляет «вымогать» знаки признания. Это может
вызывать раздражение у людей и желание отдалиться, что подтверждает
исходную схему.
У здорового человека когнитивные схемы, лежащие в основе восприятия
реальности, отличаются гибкостью и способностью изменяться в
соответствии с новым опытом. То есть, выражаясь языком одного из отцов
когнитивной психологии Ж.Пиаже, существует баланс процессов ассимиляции
(подчинения реальности схемам восприятия) и аккомодации (приспособления
схем восприятия к изменчивой реальности). При различных психических
расстройствах сложившиеся в травматическом детском опыте когнитивные
схемы отличаются большой ригидностью. Новый опыт игнорируется, и
процессы ассимиляции резко преобладают над процессами аккомодации.
Такая ригидность и устойчивость схем обеспечивается благодаря целому
ряду искажений восприятия реальности, которые Бек назвал алогизмами.
Бек составил типологию алогизмов при депрессиях (Beck, 1976). Однако,
как показали дальнейшие исследования, эти виды мыслительных ошибок
отмечаются и при других расстройствах: тревожных (Jarret, Rush, 1988;
Cottraux, Mollard, 1988), питания (McPherson 1988), личностных (Beck,
Freeman, 1990). Перечислим основные виды алогизмов, содержащихся в
автоматических мыслях:
1 . Произвольное умозаключение — это извлечение выводов при отсутствии
подтверждающих данных или в явном противоречии с фактами. Например,
мысли об опасном заболевании у ипохондрика, только что прошедшего
очередное обследование, не выявившее никакой патологии. Или мысли
молодой девушки, не дождавшейся обычного звонка от приятеля: «Он не
позвонил сегодня вечером... Значит, вообще не хочет меня видеть».
2. Селективное абстрагирование — акцентирование одних элементов
ситуации, которые наиболее созвучны взгляду пациента на мир, при
игнорировании других ее аспектов. Так, в своих воспоминаниях о прошлом
и размышлениях о настоящем депрессивные больные упорно отбирают
информацию с негативной эмоциональной окраской и игнорируют
положительную (Lloyd, Lishman, 1975; Kovack, Beck, 1976). Больные
агорафобией систематически выделяют информацию о несчастных случаях,
происшедших в общественных местах, а больные, страдающие социофобией,
отбирают факты, свидетельствующие о якобы «пренебрежительном отношении
окружающих» (Beck, Emery, 1985). Например, пациентка интерпретирует не
сказанное ее начальником «здравствуйте» как зловещий признак его
нерасположения к ней, игнорируя при этом весь предшествующий опыт
положительных взаимоотношений, факт его занятости и озабоченности
конфликтом с вышестоящим начальством. Как отмечает Ковак (Kovack, Beck,
1976), результатом этого «излюбленного» депрессивными больными способа
переработки информации является сверхобобщение; например, опыт
единичной неудачи в отношениях трансформируется в ощущение своей
тотальной неспособности вызывать симпатию.
3. Поляризованное (или «черно-белое») мышление — рассуждения,
построенные на крайностях, на полюсах, без градуальности. Как показал
контент-анализ речи депрессивных больных, их высказывания изобилуют
клише типа «всегда — никогда», «прекрасный — ужасный», «все — ничего»
(там же). Больные расстройствами питания в суждениях о внешности
придерживаются жестких дихотомических опенок типа «стройный —
безобразно толстый»(МсРЬег50П, 1988). Больные тревожными расстройствами
ипохондрического содержания придерживаются недифференцированных
представлений о здоровье типа «на 100% здоров — смертельно болен».
4. Персонификация — склонность относить к себе личностно нейтральные
события, естественно, при отсутствии или недостатке подтверждающих
фактов. Так, абсолютно безобидные, нейтральные высказывания других
людей депрессивные пациенты с уязвимой самооценкой или пациенты с
социальной фобией могут отнести на свой счет, усмотрев в них критику и
пренебрежение.
5. Максимизация/минимизация или преувеличение/преуменьшение важности
событий. Например, депрессивные больные обесценивают (сводят к
минимуму) собственный положительный опыт и резко преувеличивают опыт
неудач. Эта особенность ярко проявляется также в депрессивном
атрибутивном стиле: в суждениях о причинах собственного успеха больные
преувеличивают роль внешних факторов (везения, помощи других людей и т.
д.), при этом резко недооценивая собственный вклад. Причины неуспеха
приписываются преимущественно собственным качествам (например,
недостатку способностей) (Seligmen, 1975). Больные агорафобией с
паническими атаками резко переоценивают опасность внешней ситуации
(например, пребывания в общественном транспорте) и недооценивают как
опыт благополучного преодоления этих ситуаций, так и собственные
возможности совладать с трудностями (Cottraux, Mollard, 1988).
Когнитивные модели депрессивных и тревожных расстройств
Автоматические мысли и дисфункциональные убеждения характеризуются
специфической для каждого расстройства тематикой или предметным
содержанием. Вопреки утверждению многих больных о том, что их тяжелые
эмоциональные состояния беспричинны (как при синдроме
генерализированной тревоги или некоторых вариантах депрессии),
специальные процедуры в каждом случае позволяют выявить определенное
предметное содержание переживаний. Бек исследовал типичные сновидения,
мысли и фантазии депрессивных больных с целью верифицировать
психоаналитическую теорию и обнаружить признаки вытесненной
враждебности. Вместо этого он обнаружил две основные содержательные
характеристики изучаемой продукции:
а) фиксацию на теме реальной или мнимой утраты (на смерти близких,
разрыве отношений, крушении надежд, неуспехе в достижении значимых
целей);
б) так называемое «негативное отклонение» или «негативную триаду» —
негативный взгляд на себя, на будущее и на мир. Другая содержательная
характеристика базисных установок и убеждений депрессивных больных
состоит в их жестком, императивном характере с более частым, чем в
норме, употреблением таких речевых форм, как «следует» и «должен»
(Ellis, 1993). Набор таких базисных убеждений Бек вслед за Хорни назвал
«тиранией долженствований», подчеркнув сходство этого понятия с
понятием супер-эго. Он привел пример типичных «долженствований»
депрессивных больных: «Я должен быть способен быстро и самостоятельно
найти решение любой проблемы»; «Я должен быть всегда на пике
продуктивности»; «Я должен все знать, понимать и предвидеть»; «Я
никогда не должен страдать, я должен всегда быть счастливым и
безмятежным».
Упрощенное содержание посылок, директивность, очевидный недостаток
дифференцированности свидетельствуют, по мнению Ковак (Kovack, Beck,
1976), об инфантильной природе депрессиогенных базисных посылок. В их
развитии и упрочении участвуют следующие онтогенетические факторы:
1. Утрата одного из родителей в детстве. Есть данные о том, что
депрессивные больные переживают утраты в детстве чаще, чем испытуемые
контрольных групп. Этот опыт может привести к тому, что любые утраты
человек будет интерпретировать как необратимые и оставляющие после себя
неизлечимые травмы;
2. Наличие родителя, чья система убеждений вращается вокруг темы
собственной неполноценности, или родителя, чья система конструктов
состоит из ригидных, жестких правил. Таким образом, дитя может
приобщиться к некоторым неадаптивным схемам на основе моделирования и
социальной идентификации. Ковак иллюстрирует такую возможность
следующим примером: «На сеансах семейной терапии нередко приходится
видеть роди теля, который порицает себя за существующую в его
воображении неполноценность, а потом выражает свою любовь к ребенку,
приговаривая: «Он совершенно такой же, как я» (р. 386);
3. Дефицит социального опыта и социальных навыков, негативный опыт
общения со сверстниками или братьями/сестрами могут препятствовать
эмпирической проверке и переоценке ранних детских убеждений.
4. Физический дефект (например, детское ожирение) способствует
формированию образа «я» как отличного от других, а связанные с дефектом
естественная застенчивость и избегание контактов могут препятствовать
проверке и изменению межличностно ориентированных детских схем.
Согласно когнитивной модели, остальные (эмоциональные, мотивационные и
поведенческие) компоненты депрессивного синдрома — тоскливый аффект,
пассивность, снижение мотивации, самообвинения и самодеструктивное
(вплоть до суицидального) поведение — являются продуктом когнитивных
процессов с вышеописанным содержанием. Содержание когнитивных процессов
у больных тревожными расстройствами связано с темой предвосхищаемой
опасности, собственной крайней уязвимости и неспособности справиться с
угрозой. Данная тема конкретизируется в каждом варианте расстройства.
Так, генерализированную тревогу «запускают» схемы со следующим
когнитивным содержанием (Beck, Emery, 1985):
• постоянное предвосхищение отрицательных событий в будущем («антиципация» несчастий);
• представление о необходимости соответствовать высоким стандартам
качества и количества выполняемой работы и убежденность в собственной
некомпетентности в ежедневных делах, которая сохраняется даже в случае
очевидной компетентности. Специальные техники часто выявляют у таких
больных автоматические мысли типа «Я не справлюсь с этим»;
• опасение потерять тех, кто помогает в выполнении этой массы «необходимых» дел;
• представление о собственной неспособности ладить с окружающими и
страхе быть осмеянным или отвергнутым вследствие некомпетентности.
Основное когнитивное содержание агорафобии с паническими расстройствами
связано с темой возможной физиологической или психологической
катастрофы (смерти или сумасшествия). Предполагаемый сценарий этой
катастрофы таков: внезапный приступ острого недомогания (сердечная
болезнь, обморок и т. д.) происходит в ситуации, где нет доступа к так
называемым «сигналам безопасности» (выходу, госпиталю, доктору, другу,
медикаментам), и пациент остается без помощи во враждебном или
равнодушном человеческом окружении. По данным Бека и Эмери (Beck, Emery
I985), вероятность панической атаки возрастает при повышенной
сенситивности к внутренним ощущениям и склонности к катастрофическим
интерпретациям этих ощущений, которые вызывают и усиливают друг друга
по механизму «порочного круга». В ряде исследований предприняты попытки
выявить онтогенез схемы «опасности», заставляющей тревожных больных
соответствующим образом контролировать социальное окружение и
физическую среду. Коттро и Моллард (Cottraux, MoIIard, 1988) описывают
следующие онтогенетические факторы:
• смерть значимого другого — событие, предшествующее манифестации
агорафобии с паническими атаками и значительно редуцирующее чувство
безопасности и контролируемости событий;
• опыт ранней сепарации и, соответственно, переживания сепарационной тревоги в детстве;
• опыт «небезопасной» привязанности в раннем детстве. По данным Торпа и
Барнса (Thorpe, Burns, 1983), у 43 % больных агорафобией с паническими
расстройствами были тревожные или отвергающие матери, неспособные
создать чувство безопасности.
Отметим, что выводы о когнитивной детерминации тревожных расстройств
подвергались критике (Zajonc, 1980). С целью доказательства проводились
многочисленные эксперименты, общая схема которых предполагала сравнение
реакций на специальные биологические пробы (на введение лактазы,
вдыхание СО2 или гипервентиляцию легких) в двух группах испытуемых,
получающих инструкции о возможном появлении либо неприятных (обмороке и
т. д.), либо приятных ощущений. В группе, предупрежденной о возможных
неприятностях, возникшие телесные ощущения интерпретировались как
крайне неприятные предвестники обморока или удушья, а в самоотчетах об
эмоциональном состоянии фигурировал страх (Van der Molen et al., 1986;
Hout, Griezer, 1986), что подтверждает, по мнению экспериментаторов,
участие когнитивных факторов в возникновении тревоги.
